назад на главную

Образец ортопедической медицинской карты


Код формы по ОКУД  
Код учреждения по ОКПО 12345678
ООО "Улыбка" Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Доза МЗВ: МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
ортопедическая
1976
Фамилия, имя, отчество  Воронин Иван Петросович
Документ нет документа серия    
Кем выдан   Дата выдачи  
Пол (М., Ж.)  Муж Возраст 09.05.1982
Флюорография  
Адрес Энск Улица Тургенева, 1, кв. 11
Место работы овд г.Энска
Род занятий служащий
Профессия милиционер
Рабочий тел.  
Домашний тел.  
Сотовый +7 0000000001
Контингент работающие
Диагноз  
Жалобы   
 
Перенесенные и сопутствующие заболевания   
 
 
Развитие настоящего заболевания   
 
 
 
 
Условные обозначения: отсутствует - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
Заполнил формулу: Серяк Елена Владимирована на начало года
Заполнил формулу: Серяк Елена Владимирована 14.06.2010
Дата: 05.06.2010 н/п: 1
Врач:  Петров Игорь сергеевич
Жалобы:
Отсуствие зубов
Затрудненное разжевывание пищи 
Объективные данные:
лицо симметричное
трети лица равны 
Осмотр полости рта:
отсуствуют зубы 24,25
Диагноз:
Частичная потеря зубов на в/ч
Подготовка к протезированию:
санирован 
План протезирования: